傷寒論今釋卷四筆記（宋本條號 128-158）
【註】本書 128、129 合為一條，131、141 條各析為兩條。宋本條文。
『此條意欲辨結胸臟結之異，然非仲景文字，何以知之？凡傷寒金匱中，設為問答，及稱師曰者，皆辭意淺薄，與全書不類，一也。王叔和最相信脈法，故名其書曰脈經，仲景則詳於證而略於脈，此條言脈獨詳，二也。結胸之病，苦楚殊甚，而輕輕以按之痛三字了之，試問胸部按之痛者，果皆結胸矣乎？三也。若夫臟結，乃是死證，百七十四條有明文（註：宋 167），與結胸無相似處，今與結胸相提並論，辨其異同，且曰如結胸狀，四也。假令臟結果如結胸狀，亦當苦楚不能食，而曰飲食如故，五也。以是五者，知非仲景之言矣。』（128，129）
『結胸，即漿液性胸膜炎之兼胃實者……痞即胃炎……然未有由於誤下陰證者。陰證誤下，當為亡陽虛脫，豈但痞而已乎？此條云：發病於陰，而反下之，因作痞，明明錯誤』（131）
【註】結胸，有原發性，如宋 135、136；亦有由於誤下，如宋 131、134、137。痞，有太陽誤下，如宋 151、158、164；有少陽誤下，如宋 149，亦有原發性，如宋 157。以上這是作者的看法。但本條的「痞」，和上述的痞並不太一樣，這裡的痞是指臟結的痞，而非一般氣痞，因此宋 167，有臟結者死，仲景亦無提出治則，可以知道這裡的痞是非常嚴重的臟器質變，而不是單純的氣痞。依《胡希恕講傷寒雜病論》的定義：『結胸，實為水氣與熱結於心下而上及胸膛之病。臟結，為邪結於臟器本身。』『若誤下之，而作痞，此痞非心下痞之痞，為痞塊之意，即臟結，因論中臟結難治，故不言治法。』因此作者關於臟結的解釋存疑，暫依胡希恕的看法，即三陰病亦有誤下成「痞」的情況，只不過仍然是難治。
【註】「病發於陽」應理解為三陽病（含太陽溫病），但不含陽明，因太陽、少陽才會有誤下的情形。「病發於陰」，應理解成三陰病（有人認為是太陰，有人認為是少陰），否則三陽病誤下不致形成臟結。觀前後條文，這裡的痞應是指臟結，是和結胸相比較而論的。
『程氏云：從胸上結硬，而勢連甚於下者，大陷胸湯。若從胸上結硬，而勢連甚於上者，緩急之形既殊，則湯丸之制稍異，大陷胸丸峻治而行於緩，得下行之勢，而與邪相當，是其法也。』（131）
【註】此條，結胸另有他證，理應較嚴重，而用較緩之劑，似有矛盾。陳淼和認為此條，大陷胸丸證的部份應刪。
『胸膜炎之痛，有放射至肩頸者，故言項亦強如柔痙狀。大陷胸丸比之大陷胸湯，多葶藶杏仁，知其證有痰咳。』（131）
『葶藶杏仁甘遂，皆為逐水藥，而甘遂最峻，其力遍於全身，葶藶較緩，其力限於胸部。浮腫清涕，咳逆喘鳴者，用葶藶之證也。杏仁之效用，略如葶藶，而性則尤緩。胸膜囊中漿液多者，不但硬痛，且壓迫心臟，易其位置，故本方合三味以逐水，佐以硝黃者，引使水毒從大腸排泄，佐以白蜜者，所以助藥毒也。』（131）
『浮大之脈有二：按之有神者，為熱在表，若用大陷胸，恐表熱乘虛入裡，相結更甚，故不可下，山田氏以為可以與小陷胸湯，余謂解表藥兼用小陷胸可也；浮大無力者為虛甚，此云下之則死，殆指虛證。』（132）
『山田氏云：言太陽病脈浮而動數者，宜發其汗，而醫反下之，浮數變為沉遲者，此為表邪乘虛而內陷，必使人心下硬滿而痛，名為結胸。所以名之為結胸者，以水氣為邪所團結，而在於胸脇間也，宜以大陷胸湯陷下以平之。若下後不結胸，但頭汗出，劑頸而返，小便不利者，此為熱不得發越，壅塞在裡，身必發黃也，乃茵陳湯證。』（134）
【註】山田氏認為，宋 134 條，「浮則為風」開始 30 字，為後人摻入，需刪。
『此大陷胸湯之正證，不言誤下，仲景亦知此病有原發者矣。六七日為少陽期，蓋以胸膜病為少陽病也。病有水，故脈沉，心下痛故脈緊，不按自痛，按之石硬，其證視前條稍重。山田氏云：熱實者，有熱而實之謂，對寒實而言，實乃胃家實之實，大便不通是也。』（135）
『此就胸膜炎兼胃實之證，辨其乾濕二性也，乾性者屬大柴胡湯，濕性者屬大陷胸。然濕性亦有往來寒熱者，不妨兼用柴胡。總之，柴胡為乾濕兩性所通用，陷胸及他逐水劑，為濕性所獨用。』（136）
『緣誤下復誤汗，重傷津液，不大便而燥渴熱潮，雖太陽陽明，亦屬下證。但痰飲內結，必用陷胸湯由胸脇以及胃腸，蕩滌始無餘，若但下胃腸結熱，反遺胸上痰飲，則非法矣。』（137）
『山田氏云：小結胸與痞，其證相似矣，按之則痛，不欲近手小結胸也；按之則痛，雖痛，其人反覺小安，欲得按者，痞也。何者？結胸雖小，其因屬水也，痞雖大，其本屬氣故也。淵雷案：小結胸與痞，俱是胃炎，故其證極相似，但小結胸多黏液耳。』（138）
『太陽病二三日，乃表邪未解之時，不能臥但欲起，殆即俗所謂堅頭傷寒。所以如此者，心下結故也。心下結，是水飲所致，小丹波以為桂枝加茯苓朮湯之類證是也。脈微弱者，因水飲內結，雖有表證，不能浮大也……外有表熱，內有水飲之病，而反下之，若下利自止者，表熱內陷，與水相結，必作結胸……若下後利遂不止，則內陷之熱，直下而不留於胸脇，故不作結胸。醫見利不止，以為下之未盡，於四五日復下之，則一誤再誤，遂作協熱利矣。桂枝人參湯條（註：宋 163）云：「太陽病，外證未除而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表裡不解」，是即協熱利之證候。協，《玉函》《脈經》《千金翼》俱作挾。程氏云：裡寒挾表熱而下利，是日協熱。』（139）
『反不渴者，熱仍在肌表，不在胃中故也。冷水潠灌之法，古人以治熱鬱不得外越之證，乃利用體工之反射力，使鬱熱達表而汗解也，《千金》《外臺》之治石發，華元化之治寒熱注，皆用此法。若太陽病，則其熱仍在肌表，非鬱不外越之比，此法乃不適用。由是推之，高熱之證，可否用冰，正須考慮。文蛤散當作文蛤湯。』（141）
【註】《胡希恕講傷寒雜病論》：「服過文蛤湯，仍欲飲水而表不解，恐內有停水，若小便不利，可與五苓散。」
『山田氏云：陷胸湯亦可服六字衍文，宜從《玉函》及宋版註刪之。寒實，對熱實而言，所謂無熱證是也，非有寒證也……言結胸無熱證而不大便者，宜與白散攻下。』（141）
【註】《玉函》《千金翼》，作與三物小白散。小陷胸湯苦寒泄熱。
『白散所治，即近世所謂急喉痹，乃白喉及小兒急性喉炎之類，不必無熱，亦不必大便不通。其證喘鳴氣促，肢冷汗出，窒息欲死，故曰寒實，曰無熱證歟。此其所結，上迫咽喉，與大陷胸證絕異，是知結胸之名，所包亦廣，凡胸部以上閉塞疼痛者皆是。』（141）
『《玉函》《外臺》並無身熱皮粟以下四十八字，錢氏柯氏張鍚駒氏山田氏注本並刪之。』（141）
【註】即宋 141 條，白散方服法，「身熱皮粟不解」字句以下刪除。
『太陽與少陽併病，柴胡桂枝湯為的對之方，或眩冒，時如結胸，心下痞硬，亦是柴胡桂枝之所主……皇甫謐謂仲景論廣湯液，明傷寒論用湯為主，今不用湯而用剌，疑非仲景之所言也。惟此證宜柴胡桂枝湯，不宜太陽方發汗則是。』（142）
『山田氏云：味外證未去四字，是即太陽少陽併病也，故不舉太陽少陽之名，冠以傷寒已。煩疼，謂疼之甚……支結，乃痞硬之輕者，支撐之得解之。凡心下之病，其硬滿而痛不可近者，此為結胸。其硬滿而不痛，按之則痛，不欲按之者，此為小結胸。其硬滿而不痛，按之則痛，雖痛其人卻欲得按者，此為痞。其硬滿甚微，按之不痛者，此為支結，支結乃煩悶之意耳。要之，大小結胸與痞硬支結，俱是正證輕重已。』（146）
『發熱微惡寒，支節煩疼，是桂枝證。微嘔，心下支結，是柴胡證。心下支結，即胸脇苦滿心下痞硬之輕者……大小結胸，挾水飲；痞硬支結，則無水飲，縱有之，亦不為患也。』（146）
『柴胡桂枝乾薑湯之證候，為胸部疼痛，乾咳，肩背強痛，寒熱往來，其病古人謂之水飲，蓋亦濕性胸膜炎，惟其硬痛不若大陷胸湯證耳。（147）
【註】此條有異議，山田氏認為：「按此條所說，全系小柴胡湯證，否者一頭汗已。」認為係由小柴胡湯的加減法而來，為後人加入。亦有人認為要歸於瘧病篇，應有「大便溏薄」之證。
『《方函口訣》云：此方以微結為目的，凡津液結聚胸脇，五內不滋，乾咳出者，宜之。固非小青龍湯之因心下水飲而痰咳頻出者比，又非如小柴胡加五味子乾薑湯之胸脇苦滿，胸肋引痛者，唯來自表證，身體不疼痛，雖有熱，脈不浮，或頭汗盜汗乾咳者，用之。又用於瘧寒多熱少者，有效。』（147）
『此為陽微結以下，至非少陰也，理論牽強，文氣拙劣，必是後人旁注，傳寫誤入正文。』（148）
『湯本氏云：此條示柴胡劑（胸脇苦滿證）、大陷胸湯（結胸）、半夏瀉心湯（痞）三證之鑑別法，心下部膨滿而硬，有自他覺疼痛者，名結胸，大陷胸湯所主治也。但心下部膨滿，無他覺疼痛者，稱痞，柴胡劑主治胸脇苦滿，不主治心下滿，非治痞適中之方，宜用半夏瀉心湯……更詳論之，柴胡劑主胸脇苦滿，不主心下，大柴胡湯證屬有心下急，必別有胸脇苦滿，若結胸及痞，則與肋骨弓下無關係，可以區別。結胸證，心下病膨滿而硬，有自他覺的疼痛；痞證，心下部膨滿，有自發痛，但不堅硬，且無壓痛。是三者之別也。』（149）
『但氣痞，言是官能上痞滿，非實質上病變，亦無水飲糟粕相結也。心下痞，按之濡，乃大黃黃連瀉心湯證，說詳百六十一條（註：宋 154）。』（151）
『柯氏云：若其人漐漐汗出，似乎表證，然發作有時，則病不在表矣。頭痛是表證，然既不惡寒，又不發熱，但心下痞硬而滿，脇下牽引而痛，是心下水氣泛溢，上攻於腦而頭痛也，與傷寒不大便六七日而頭痛與承氣湯同。乾嘔汗出為在表，然而汗出而有時，更不惡寒，乾嘔而氣短，為裡證也明矣。此可以見表之風邪已解，裡之水氣不和也。』（152）
『湯本氏云：用本方，以心下痞硬滿之腹診，弦或沉弦之脈為主證，頻發咳嗽，或牽引痛為副證。咳嗽之原因，不問其在支氣管，在胸膜心臟，神經痛不問其在肋間抑在四肢，本方悉主之。』（152）
『芫花大戟，亦是全身性逐水藥，峻烈亞於甘遂，而芫花兼主喘咳咽腫。大棗之用，舊注皆以為培土健脾，惟吉益氏云：主治攣引強急，旁治咳嗽。今驗十棗湯證，其腹必攣，則吉益之說是也。』（152）
『此胃炎之但痞而不硬，亦無痰飲者，即前條所謂氣痞。脈浮當時脈滑，舊說滑為食滯，其實即胃炎之實者，如大黃黃連瀉心湯是也。』（154）
【註】陳淼和《傷寒卒病論台灣本》修改之條文為（宋 153-156 歸為一條）：
「太陽病，醫發汗，遂不惡寒，發熊未除，因復下之，口乾煩燥，心下痞痛，按之濡者，瀉心湯主之。心下痞，復汗出惡寒，足冷便溏者，附子瀉心湯主之。太陽病，表證未解，脾胃停飲，按之脹滿，口渴，小便不利者，五苓散主之。」
『諸瀉心湯皆芩連合用，《千金翼註》亦云此方必有黃芩。《金匱．驚悸吐衄篇》之瀉心湯，大黃二兩，黃連黃芩各一兩，以水三升，煮取一升。』（154）
【註】金匱之瀉心湯和三味（即再加黃芩）的大黃黃連瀉心湯組成相同，但服法不同，瀉心湯是煮後頓服，顯然證較嚴重，大黃黃連瀉心湯只是沸湯漬過，顯然證較輕。大黃黃連瀉心湯又有人稱為三黃瀉心湯。
『以上諸家用法，病證多端，雜亂難以記憶，其實皆身半以上充血之證也。芩連苦寒，專主上部充血，以心下痞心中煩悸為候。大黃瀉下，乃所謂誘導法耳。調胃承氣亦治發狂眼赤齦腫出血諸證，彼兼胃實，故用芒硝。此則胃家不實故單用大黃。』（154）
『心胸部充血而心下痞，故用瀉心之苦寒；體溫低落而惡寒，機能衰減，不能收攝汗腺而汗出，故用附子之辛熱。然體溫低落，機能衰減之病，何得同時充血？蓋充血必是局部之病，體溫低落與機能衰減，多是全身之病，病未至於死，固無全身絕對虛寒者。此證充血在裡，而虛寒在表，故用藥亦寒溫並進而不相悖也。』（155）
『彼條何以主桂枝解表，此條何以主附子回陽？緣彼條發汗汗未出，而原來之惡寒不罷，故屬表；此條汗已出，惡寒已罷，而復惡寒汗出，故屬虛。』（155）
【註】和宋 164 參看，這是兩條之比較。
『誤下太陽，熱陷成痞，則大黃黃連瀉心湯為對證之藥。服湯痞不解，且其人渴而小便不利，則是因泌尿障礙而胃中停水，非氣痞矣，故主五苓。』（156）
『半夏瀉心方中，減乾薑二兩，加生薑四兩，即為生薑瀉心湯。方既略同，則半夏瀉心湯之證候，自可知已。』（157）
『「附子瀉心」以下五十字，《玉函》、成本並無之，蓋妄人沾註之語。』（157）
【註】指宋 157 條生薑瀉心湯方服法的部份，「附子瀉心」以下全刪。
『林億謂本方當有人參，是也……若無人參，無以振起胃機能之衰弱，即無以止心下之痞硬也。』（158）
【註】半夏瀉心湯去半夏，即為甘草瀉心湯。
